31/08/20
A NPC costuma ser indicada para tratamento de cálculos renais de grande tamanho, geralmente maiores que 2 cm, mas também em algumas situações em que a anatomia renal é desfavorável para outros métodos de tratamento, como alguns cálculos de cálice inferior e em certos tipos de divertículos caliciais. É extremamente eficiente no tratamento do cálculo coraliforme, que é um tipo de litíase que toma o formato do rim, unindo a pelve e os cálices, na forma de um coral.
O procedimento é realizado com anestesia geral, com o paciente na posição ventral (prona), e as vezes na dorsal (supina), de acordo com a preferência do cirurgião e particularidades de cada caso.
A seguir enumeramos alguns detalhes importantes para se realizar esta cirurgia com segurança:
Avaliação
Como em qualquer ato cirúrgico, a avaliação da necessidade de se operar é fundamental. Para isto se realiza uma consulta detalhada, avaliando os sintomas, com uma boa anamnese, explicando as opções de tratamento, os detalhes de cada técnica, com suas vantagens e pontos negativos. Deve-se verificar as comorbidades que o paciente apresenta, seus anseios e expectativas em relação a cirurgia.
A avaliação da anatomia do rim, o aspecto, a posição e a dureza do cálculo, e os detalhes anatômicos dos órgãos e estruturas que circundam o rim (cólon, pleura, baço, fígado) também devem ser minuciosamente estudados. Para isto realiza-se uma tomografia computadorizada de abdome. A reconstrução das imagens nos planos axial, coronal e sagital mostram todos estes detalhes, dando uma noção da anatomia em 3D. A avaliação da função renal através de cintilografia as vezes pode ser necessária.
Os exames pré-operatórios laboratoriais, como hemograma completo, creatinina, glicemia de jejum, coagulograma completo, rotina de urina e cultura de urina completam a avaliação pré-operatória. Quando houver necessidade, solicita-se também uma avaliação cardiológica.
O conjunto acima irá determinar o melhor método de tratamento, de acordo com o tipo de cálculo e condições clínicas e preferência do paciente. Lembramos que a NPC tem maior morbidade que a ureterorrenolitotripsia flexível e a litotripsia extra-corpórea por ondas de choque, que são outros tipos de tratamento. Contudo, tem a vantagem em alguns tipos de cálculo de ser bem mais eficiente.
O procedimento
O procedimento consiste em acessar a via excretora renal, através de uma punção com agulha (18 G), na pele da região lombar (geralmente infracostal), utilizando-se a radioscopia e as vezes a ultrassonografia para guiar este acesso (um catéter ureteral é colocado no uréter pela bexiga para se injetar contraste iodado e ajudar a guiar na radioscopia). Após puncionar, passa-se um fio guia, e por ele dilata-se o trajeto, geralmente com dilatadores faciais ou coaxiais, ou ainda com balão da dilatação. Em seguida coloca-se uma bainha chamada de Amplatz, que será mantida para estabilizar o trajeto, e por ela entrar na via excretora, com uma óptica (nefroscópio), que irá permitir visibilizar e tratar os cálculos com litotripsia (laser, ultra-sônica ou pneumática). Utiliza-se soro fisiológico 0,9 % como meio de irrigação. Na seqüência procede-se a remoção com pinças e aspiração dos fragmentos.
Para segurança deste procedimento, é extremamente importante que a punção seja precisa, na papila do cálice escolhido, geralmente posterior, e que se tenha certeza que o fio guia entrou na via excretora, de preferência descendo pelo uréter até a bexiga. Além disto é prudente utilizar um segundo fio de segurança, especialmente em serviços onde se treina residentes. A dilatação não deve ser excessiva, nem ultrapassar a papila renal e adentrar a via excretora, para se evitar trauma e sangramento. Neste sentido, alguns autores sugerem não ultrapassar 24 Fr, e hoje, com equipamentos menores, muitos tem utilizado o mini-nefroscópio, com dilatações que variam de 11- 22 Fr.
O uso do nefroscópio flexível, também pode auxiliar a fragmentar e retirar cálculos de cálices de difícil acesso com o aparelho rígido, muitas vezes evitando uma segunda punção e melhorando o resultado livre de cálculos.
Além disto, em algumas situações, pode-se realizar a punção inicial do rim com o ureteroscópio flexível dentro da via excretora renal, passado através da bexiga, orientando e dando precisão da punção do cálice alvo, sob visão direta. É chamado de acesso combinado. É útil também quando se tem um cálculo ureteral concomitante.
Equipamentos
O uso de equipamentos e materiais adequados, e de qualidade, em Endourologia, é fundamental para segurança e eficácia do procedimento. Nesse sentido, a Handle tem a oferecer o que tem de melhor para o sucesso da sua cirurgia.
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Autor: Dr. Luis Eduardo Murgel de Castro Santos. Médico, Doutor em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas. Fellow em Cirurgia Urológica Minimamente Invasiva na Columbia University-NY, EUA. Professor Convidado de Urologia na área de Endourologia, na Faculade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.